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提高10个百分点报销比例 7月起宁波实施大病保险新政
2018-06-27 18:52:28 来源: 浙江在线 记者 段琼蕾 通讯员 任社
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(资料图:杭州某医院的挂号窗口。龙巍 摄)

浙江在线-宁波频道6月27日讯(浙江在线记者 段琼蕾 通讯员 任社)提高10个百分点报销比例、特殊药品范围从原来的18种调整为28种......从7月1日起,宁波将对大病保险政策进行调整,主要目的是为了切实减轻大病患者医疗费负担,提高大病保险保障精准度,进一步完善大病保险制度。

今天下午,记者特意邀请了宁波市人力资源和社会保障局的相关工作人员,对政策调整内容进行了详细解读:

调整大病保险特殊药品范围

从18种调整为28种

根据浙江省的统一政策,2018年起,大病保险特殊药品范围从原来的18种(其中3种为罕见病特殊药品)调整为28种(具体药品品名详见最后附表)。

其中,思而赞、科望两种罕见病特殊药品适用对象为获得浙江省户籍满5年的参保人员,其中年龄不满5周岁参保人员其父母一方须获得浙江省户籍满5年。

参保人员使用这28种药品且符合特殊药品限用条件及适应症条件(以药品说明书为准)的,个人自费的药品费用在大病保险相关起付标准以上部分可以得到大病保险补偿。

提高大病保险待遇水平

降低起付标准、提高报销比例等

主要通过降低起付标准(2000元)、减少补偿分段(三段变二段)、提高报销比例(10个百分点)等措施降低或减少参保人员医疗费负担。调整后,宁波市各类参保人员大病保险待遇如下:

1、城乡居民医保参保人员住院和门诊特殊病种治疗时,合规医疗费中个人负担部分的大病保险待遇提高了,2018年7月1日后结算的医疗费按新的待遇标准执行。具体待遇如下:

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说明:上述大病保险待遇在住院和门诊特殊病种医疗费结算时直接补偿。

案例:一参保人员住院和门诊特殊病种治疗的合规医疗费在一个年度内个人负担有30万元,政策调整后,参保人员这30万元个人负担部分享受大病保险补偿可以多报销26700元,大病保险补偿比例提高8.9个百分点。政策调整后待遇对比如下表:

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2、职工医保参保人员住院和门诊特殊病种治疗时,合规医疗费中个人负担部分的大病保险待遇如下(这次未作待遇调整)

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说明:上述大病保险待遇在住院和门诊特殊病种医疗费结算时直接补偿。

3、职工医保和城乡居民医保参保人员的28种特殊药品费用中个人自费部分的大病保险待遇提高了,2018年1月1日后发生的医疗费按新的待遇标准执行。具体待遇如下:

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说明:

1)、28个特殊药品由个人先自费结算,再到医保经办机构报销。

2)、2018年1月1日后发生的28个特殊药品费用可以追溯报销,1月1日至6月30日之间发生的个人自费费用,参保人员如已经到医保经办机构报销的,政策调整后待遇提高部分由医保经办机构重新计算后直接为参保人员补差,打入参保人员上次报销时预留的银行账户,请参保人员在7月中旬后查收。其中,思而赞、科望两种罕见病特殊药品已享受医疗救助的不再补差。

3)、28个特殊药品中的23个药品,生产企业有相应的赠药政策,参保人员应通过该药责任医师了解赠药办法,用药至一定时候符合赠药政策时,及时享受赠药待遇。

案例:爱必妥(西妥昔单抗)这个药是“RAS基因野生型转移性结直肠癌”使用的靶向药物,经浙江省统一价格谈判后每瓶为3600元,参保人员使用了50瓶,共18万元。政策调整后,参保人员这18万元特殊药品费用享受大病保险补偿可以多报销14700元,大病保险补偿比例提高8.16个百分点。政策调整后待遇对比如下表:

政策调整后待遇2_副本.jpg

健全贫困人员救助机制

8类人群起付标准以下部分的合规费用

可由医疗救助按规定补助

通过加强制度紧密衔接、进一步加强基本医疗保险、大病保险和医疗救助的有效衔接。主要措施如下:

(一)明确了医疗救助合规范围参照大病保险合规范围,解决了此前部分大病保险合规费用,特别是特殊药品不能纳入医疗救助的问题。

(二)明确了特困供养人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员、重点优抚对象、农村三老人员、农村三老人员、孤儿、符合基本生活保障条件的困境儿童等8类人群大病保险起付标准以下部分的合规费用可由医疗救助按规定补助。

简化大病保险特殊药品配药流程

不再要求事先备案 由医院责任医师把关

为进一步落实“最多跑一次”改革要求,尽可能方便参保人员使用28个特殊药品,宁波市取消特殊药品使用备案制,不再要求参保人员使用特殊药品进行事先备案,由28个特殊药品在各大医院的责任医师按药品说明书和特殊药品限用条件把关。

参保人员使用28个特殊药品,由这个药品在医保定点医院的责任医师根据适应症和限用条件开具处方,参保人员可以在医院配取药品,或通过外配处方到特殊药品配送药店配取药品。

28个特殊药品的责任医师和配送药店由相关药品生产企业选定,宁波市社会保险管理局公布。参保人员可通过宁波市人力社保局网站公告查询栏中的“服务机构名录”中查询。

附表:浙江省大病保险特殊药品名单(2018年)

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