出院后需不需要复诊？多久复诊？康复需要注意什么？……以后，出院病人不用担心这些了。几天前，宁波大学医学院附属医院成立了我市首家疾病管理中心，该中心专门负责为出院后患者进行病情监控和健康管理。

　　据了解，目前每天都有50多名患者享受这一出院后的服务。“我们的目标是让患者出院后与我们不失联，监测出院患者的疾病，我们会对他们的健康进行持续性管理。”宁波大学医学院附属医院出入院管理中心主任宋晓萍表示。

　　宁波大学医学院附属医院疾病管理中心服务功能是在该院出入院管理中心的基础上新拓展的。以往患者出院后，病房责任护士及主管医生选择性地对患者进行出院回访。如今，出院回访全部集中到疾病管理中心，出院回访率由原来的50%提升到100%，并延伸了电话回访的内涵，这不仅可以减轻临床一线医生及护士的压力，也让每位出院患者可以享受到医院的关心、问候及全程服务，真正将医院的医疗、护理服务延伸到院外。

　　据介绍，该项服务目前在宁波大学医学院附属医院内科病房开展，并将在全院范围内推行。

　　疾病管理中心的功能，是通过专职疾病管理师对患者住院时的各项数据及结果进行分析，并根据管床医生对患者出院后的回访排期（期限为出院后半年内1次至3次，特殊患者多次直至长期跟踪），进行出院后的护理指导、沟通、诊疗协调和健康教育等一系列管理。若在回访中发现异常问题，疾病管理师会及时反馈转诊给相应的管床医生，必要时帮助需要来院复查的患者做好预约，对医联体内下转的患者做好对接沟通工作。

　　“对出院后患者的管理和延伸服务模式，也许比一种新药和新的手术方式，更能够减少疾病的发生率。”宋主任说，优质的服务不仅仅体现在患者住院期间，更要延续到患者出院回归家庭后，出院并不是疾病的终结，患者出院后的健康管理更为重要。通过对出院患者的全程跟踪管理，可以提高患者出院后的依从性，提高疾病好转率和患者对健康保健延续服务的满意度，从而降低卫生保健成本的支出。